Tegenargumenten weerlegd

Iedereen weet dat de GGZ niet veilig is voor verpleegkundigen en patiënten. Wij zijn daarom sterk voor gezamenlijke oplossingen maar we verwachten van de vrijblijvende wijze waarop deze nu worden nagestreefd (denk aan het actieplan 'Veilig Werken in de Zorg') te weinig concreet resultaat. Door vrijblijvendheid hebben we nu decennialang heel hoge agressiecijfers en zien we telkens opnieuw voorkombare incidenten.

We zoeken naar manieren om de cultuur te doen laten omslaan en oplossingen af te dwingen, waardoor men daadwerkelijk alles uit de kast gaat halen en creatief moet worden. Dan zal opeens veel meer mogelijk blijken.

Onze speerpunten zijn zeggenschap van verpleegkundigen en openbaarheid rond agressiecijfers, zoals elders in dit blog uitgelegd. We horen soms tegenargumenten die we in een aantal blogberichten willen weerleggen:

• Zeggenschap is overbodig en verstoort goed overleg
• Zeggenschap leidt tot willekeurige overplaatsingen
• Zeggenschap veroorzaakt een pool van patiënten die nergens heen kunnen
• Openbaarheid helpt niet, gemeenschappelijke oplossingen wel
• Openbaarheid leidt tot minder meldingen van incidenten
• Openbaarheid leidt tot onbetrouwbare vergelijkingen tussen instellingen
• Agressie hoort bij het werk van GGZ-verpleegkundigen
• Verpleegkundigen veroorzaken zelf de agressie van hun patiënten
• De petitie polariseert tussen werkgevers, verpleegkundigen en patiënten

Weerlegd: Zeggenschap is overbodig en verstoort goed overleg

In de ideale situatie stellen de behandelaar en het verpleegkundig team in gezamenlijk en goed overleg vast dat het niet meer gaat. Men is het er over eens dat de dreiging van een ernstig incident reëel en acuut is en besluit de patiënt over te plaatsen of tot andere maatregelen over te gaan.

In deze ideale situatie zouden verpleegkundigen dan een doorslaggevende stem hebben als het om de veiligheid gaat van zichzelf en hun patiënten. Dit is precies wat we met zeggenschap willen vastleggen - niet als gunst maar als recht! Het recht om een veto uit te spreken, ook in niet-ideale situaties waarin het overleg niet goed is, de behandelaren niet goed luisteren of de besluitvorming te traag verloopt.

Op dit moment is een van de meest gehoorde klachten van verpleegkundigen dat behandelaren niet goed geluisterd hebben en niets of te weinig gedaan hebben met eerdere waarschuwingen en pas wachten met daadkrachtig ingrijpen tot zich meerdere incidenten hebben voorgedaan.

Indien de werkgever de bevoegdheid tot overplaatsing delegeert aan de verpleging, in die situaties waarin de veiligheid in het geding is, wordt 'goed overleg' beter en gelijkwaardiger overleg en zal dit de samenwerking tussen de disciplines juist ten goede komen.

Weerlegd: Zeggenschap leidt tot willekeurige overplaatsingen

De bevoegdheid voor verpleegkundigen tot zeggenschap bij (over)plaatsing en terugname geldt alleen voor die situaties waarin de veiligheid van de verpleegkundigen en hun patiënten in het geding is.

De bevoegdheid mag niet tot beslissingen leiden op verkeerde gronden zoals lastigheid of persoonlijke aversie. Er zal een eenvoudige procedure gebruikt worden die waarborgt dat alleen de veiligheid in het geding is, waarbij ook de teamleider een rol heeft en waarbij ook gekeken wordt naar andere opties dan overplaatsing.

Uitgangspunt is dat elke individuele verpleegkundige het recht heeft om op de juiste gronden overplaatsing als optie voor te stellen en bespreekbaar te maken met de teamleiding. Indien na het volgen van de procedure overplaatsing noodzakelijk wordt geacht om incidenten te voorkomen, dient dit als bindend gegeven te worden gezien door de overige disciplines en wordt de patiënt overgeplaatst.

In de evaluatiefase kan nagegaan worden of alle mogelijke interventies op juiste wijze zijn toegepast, aanpassing of verbetering behoeven en kunnen criteria worden geformuleerd waaraan bij terugname zal moeten worden voldaan.

Weerlegd: Zeggenschap veroorzaakt een pool van patiënten die nergens heen kunnen

Minster Schippers zegt in haar antwoord op kamervragen van Lea Bouwmeester: "Ja, er zijn voldoende behandelplekken beschikbaar voor psychiatrische patiënten met agressieproblematiek. Deze patiënten kunnen behandeld worden op – of overgeplaatst worden naar – een forensisch psychiatrische afdeling, een forensisch psychiatrische kliniek of een kliniek intensieve behandeling." (bron)

Voor veel patiënten met agressieproblematiek zou opname in een Kliniek Intensieve Behandeling (KIB) mogelijk een te zware oplossing zijn. In het verlengde van onze eis van zeggenschap, verwachten we dat de instellingen hun verantwoordelijkheid zullen nemen en er voor zorgen dat er in de eigen instelling (of regio) een toepasselijke setting komt waar deze groep veilig kan worden verpleegd en ook weer perspectief krijgt.

Een dergelijke setting zou een tussenvorm kunnen zijn tussen een kliniek intensieve behandeling en een gewone gesloten afdeling, met een geëigende bouwkundige inrichting, meer en speciaal getraind personeel, meer expertise en een therapeutische milieu gericht op veilig omgaan met onveiligheid en het oplossen van agressieproblematiek.

Er bestaan overigens vergevorderde plannen in die richting: High & Intensive Care (HIC - GGZ Breburg) en 'Transferium' (Dimence), waarbij de intensiteit van de zorg schaalbaar is.

Zie ook Veiligheid kost geld, onveiligheid nog meer.

Weerlegd: Openbaarheid en zeggenschap helpen niet, gemeenschappelijke oplossingen wel

Geheimzinnigheid bij en geheimhouding van wantoestanden vormen in het algemeen de dekmantel waar achter deze in stand worden gehouden. Denk maar eens aan het misbruik van kinderen bij de rooms-katholieke kerk en de jeugdzorg. Zonder erkenning van het agressieprobleem in de GGZ, zonder openbaar inzicht in de aard en omvang, kan niet aan effectieve oplossingen worden gewerkt.

Wij zijn niet tegen gemeenschappelijke oplossingen, integendeel, wij propageren deze juist en zeggenschap is er een van. Openbaarheid van agressiecijfers en zeggenschap bij overplaatsing dingen niets af aan gemeeschappelijke oplossingen - het zijn toevoegingen bedoeld om af te rekenen met de vrijblijvendheid:

Openbaarheid is de transparante laag rondom het hele pakket van denkbare gemeenschappelijke oplossingen en moet de instellingen moreel en formeel verplichten om tot algemeen maatschappelijk aanvaardbare agressiecijfers te komen, niet hoger dan in andere maatschappelijke sectoren. Hoe ze dat willen bereiken is aan hen, maar halen ze deze norm niet dan moet iedereen dat weten en dient de Inspectie SZW adequaat in te kunnen grijpen.

Zeggenschap, als bevoegdheid van verpleegkundigen bij (over)plaatsing en terugname indien hun eigen veiligheid of die van hun patiënten in het geding is, is de gemeenschappelijke oplossing optima forma. We kennen al het 'mogen meepraten', dit dient alleen nog maar geformaliseerd te worden tot een bevoegdheid. Het is zowel heel voor de hand liggend als uiterst effectief: Ingrijpen door degenen die er het dichts op zitten en zelf het slachtoffer worden als ze dat niet doen.

Ook voor patiënten zou het emanciperend zijn indien zij de mogelijk krijgen om te bepalen dat ze niet langer met een intimiderende medepatiënt de woonkamer e.d. hoeven te delen.

Weerlegd: Openbaarheid leidt tot minder meldingen van incidenten

Een werkgever die bereid is de aantallen incidenten te publiceren in het jaarverslag en daarbij vermeldt welke maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen, geeft aan het personeel een duidelijk signaal dat men gehoord wordt en dat er iets met de meldingen gedaan wordt.

Alleen als men weet dat het zin heeft om incidenten te melden ontstaat motivatie om er tijd in te steken die er vaak niet is. Openbaarheid zal juist leiden tot meer meldingen, vooral als ook de genomen maatregelen worden vermeld.

Nu is het zo dat veel GGZ-verpleegkundigen weten dat hun meldingen van incidenten in de la verdwijnen en aan het eind van het jaar hoogstens in een statistiek terecht komen die verder niemand te zien krijgt. Een situatie die geen motivatie opwekt om incidenten te melden. Dit is het geval bij de meeste instellingen, enkele uitzonderingen daargelaten.

Men weet inmiddels dat gedane meldingen nergens toe leiden, niet tot maatregelen om herhaling te voorkomen. De aansporingen vanuit het management aan verpleegkundigen om vooral zo veel mogelijk incidenten te melden worden daarom met gezonde scepsis ontvangen.

Neem je in ogenschouw dat het doen van een melding 15 tot 30 minuten kost, tijdens een dienst die toch al ontregeld is door het incident, terwijl de gewone werkzaamheden doorgaan waar je vaak sowieso al weinig tijd voor hebt, dan is het begrijpelijk dat er veel te weinig gemeld wordt.

We moeten naar een systeem dat sneller is en tot maatregelen leidt:
Van 'Veilig Incidenten Melden' naar 'Incidenten Melden & Maatregelen Nemen'

Weerlegd: Openbaarheid leidt tot onbetrouwbare vergelijkingen tussen instellingen

Het onderling vergelijken is vooralsnog niet ons eerste doel bij openbaarheid. Het eerste doel is te voorkomen dat geheimhouding van de cijfers een dekmantel wordt om inactiviteit achter te verbergen. Openbaarheid is een voorwaarde om het gesprek over het agressieprobleem aan te gaan, ongeacht enige vergelijking met andere instellingen.

Publicatie in het jaarverslag geeft aan de buitenwereld het signaal dat niet alleen het personeel (on)veilig is maar ook de patiënten, dit hangt immers direct samen.

Het vergelijken van instellingen onderling kan in een later stadium zodra de sector besluit om overal hetzelfde systeem te hanteren en het personeel op dezelfde wijze te instrueren en te stimuleren tot gebruik. (zie ook Van 'Veilig Incidenten Melden' naar 'Incidenten Melden & Maatregelen Nemen') Instellingen met lage cijfers mogen daar terecht trots op zijn en geven daarmee aan de slecht presterende een prikkel tot verbetering.

Instellingen die beweren dat zij hogere agressiecijfers hebben dan andere omdat zij nu eenmaal een zwaardere populatie hebben die meer agressie veroorzaakt, hebben slechts twee opties: Óf ze nemen die populatie niet, óf ze zorgen er voor dat ze die populatie op een veilige manier kunnen verplegen. Zo simpel is het. Ook de meest onveilige patiënten kunnen veilig verpleegd worden mits de juiste fysieke omgeving, expertise, voldoende personeel en trainingen aanwezig zijn.

Geen enkele GGZ-instelling mag vrijwaring claimen van haar wettelijke verplichting om het personeel een veilige werkplek te garanderen. De sector behoort te streven naar algemeen maatschappelijk aanvaardbare agressiecijfers, volgens dezelfde normen die in andere sectoren van de maatschappij worden gehanteerd.

Weerlegd: Agressie hoort bij het werk van GGZ-verpleegkundigen

Dat er bij patiënten agressie voorkomt uit hun ziektebeeld, uit vaak terechte frustratie of om dingen kwaadschiks voor elkaar te krijgen, is helaas de realiteit. Gelukkig gaat het om een kleine groep, maar desalniettemin veroorzaken zij de meeste incidenten.

De uitspraak dat omgaan met agressie bij het werk van de GGZ-verpleegkundige hoort is een excuus om niet alles te hoeven doen dat mogelijk is om agressie tegen te gaan. Het is een dooddoener die vooral gebezigd wordt door degenen die niet zelf de risico's lopen.

Het gaat er om alle agressie zo veel mogelijk te voorkomen, want slachtoffer worden van voorkombare agressie hoort nooit bij het werk, van niemand - het voorkomen van agressie wel.

Er is niets professioneels aan om in elkaar geslagen te worden. Wel professioneel is het vroegtijdig oppikken van subtiele signalen, aanvoelen van en luisteren naar wat patiënten laten blijken (bijv. angst voor een bepaalde patiënt), durven afgaan op je gevoel en intuïtie en dat vervolgens omzetten in adequaat beleid.

Dan moet je echter wel de bevoegdheden hebben om dat te doen en die hebben verpleegkundigen niet. We mogen wel meer trainen in de-escalatietechnieken en zelfverdediging, maar als we zien dat er een acute dreiging is dan kunnen we slechts hopen dat er naar ons geluisterd wordt. Zeggenschap bij (over)plaatsing mag geen gunst zijn bij de gratie van goed overleg, maar is een bevoegdheid waar we recht op hebben. Zo kunnen wij op professionele wijze agressie voorkomen.

Daarnaast dient ook al het andere gedaan te worden dat mogelijk en denkbaar is. Ook zullen bij patiënten de oorzaken weggenomen dienen te worden die leiden tot terechte gevoelens van frustratie. Voor een groot deel ligt dit buiten de competentie en verantwoordelijkheid van verpleegkundigen.

Voor reductie van agressie zullen managers en beleidsmakers creatief moeten worden en vasthoudend blijven, net zo lang tot er zo weinig agressie overblijft dat verpleegkundigen weer kunnen zeggen: "Ach, een beetje agressie hoort bij het werk, daar kunnen we wel mee omgaan."

Weerlegd: Verpleegkundigen veroorzaken zelf de agressie van hun patiënten

Verpleegkundigen maken inschattingsfouten, kunnen een off-day hebben, zijn misschien cynisch geworden of raken soms zelfs in de tegenoverdracht. Dit reflecteert natuurlijk op de patiënten en het komt voor dat een patiënt zich terecht geprovoceerd of niet gerespecteerd voelt en boos wordt. Een welgemeend excuus van de betreffende verpleegkundige zou dan op zijn plaats zijn en de spanning uit de lucht kunnen halen. Helaas zijn niet alle verpleegkundigen daartoe in staat.

Wanneer alle verpleegkundigen de perfecte attitude zouden hebben en foutloos zouden werken dan houden we alleen de agressie over die vanuit de patiënten zelf komt. Patiënten hebben gezien hun gedepriveerde situatie reden genoeg om boos te zijn en de verpleegkundigen zijn vaak de eersten tegen wie dit geuit wordt, deels ook uit machteloosheid.

Denk aan de gedwongen opname, het ondergaan van dwang en drang, beperkende huisregels, niet mogen roken, drinken en gebruiken, medicijnen opgedrongen krijgen terwijl je vindt dat je niet ziek bent, bijwerkingen van medicijnen, zeer weinig geld te besteden hebben en vooral het gebrek aan toekomstperspectief. Daarbij komen nog de ziektegerelateerde bronnen van boosheid zoals achterdocht en gevoelde krenkingen vanuit een persoonlijkheidsstoornis.

Beide partijen, verpleegkundigen en patiënten, houden elkaar in een greep die een spiraal van agressie veroorzaakt: Verpleegkundigen die lange tijd veel beledigingen en agressie ondergaan hebben en zich onvoldoende gesteund en gehoord voelen vanuit het management, worden cynisch en verliezen geduld en respect t.a.v. patiënten die zich op hun beurt weer verzetten tegen de onheuse bejegening, waarmee de cirkel rond is.

Zie ook het bericht GGZ-verpleegkundigen redden het niet met goede bejegening.

Weerlegd: De petitie polariseert tussen werkgevers, verpleegkundigen en patiënten

We proberen een probleem op de kaart te zetten dat al jaren onder de mat wordt geveegd. We willen oplossingen mobiliseren en resultaten afdwingen. Daarbij ontkomen we niet aan soms scherpe bewoordingen en het benoemen van de dingen zoals die in verpleegkundigen-kringen gewoonlijk benoemd worden. We hopen daarmee iets los te maken, de discussie leven in te blazen.

Wanneer we in dit stadium reeds alle mogelijk nuances zouden aanbrengen dan verzanden we direkt al in een ingewikkeld gepolder dat vermoedelijk nergens meer toe leidt en komt het probleem niet helder in beeld.

De petitie omarmt heel duidelijk alle huidige initiatieven om tot gezamenlijke oplossingen te komen van de agressieproblematiek, zoals die bijvoorbeeld zijn neergelegd in het Actieplan ‘Veilig Werken in de Zorg’ en de Arbocatalogus GGZ. Met gezamenlijk wordt bedoeld GGZ-Nederland, V&VN, de vakbonden en de patiëntenorganisaties verenigd in het LPGGz.

We vinden echter dat de plannen lang niet ver genoeg gaan en veel te vrijblijvend zijn.

Wij zijn er van overtuigd dat meer veiligheid voor personeel samengaat met meer veiligheid voor patiënten en dat uiteindelijk ook de werkgevers en de zorgverzekeraars er baat bij zullen hebben.